胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程

• 定义
  • 由胆汁形成、分泌和（或）排泄异常引发的肝脏病变
  • 分类：肝细胞性、胆管性及混合性胆汁淤积
  • 慢性胆汁淤积：胆汁淤积持续超6个月
  • 生化指标：AKP高于1.5倍ULN且γGT高于3倍ULN
• 常见成人病因分类
  • 肝细胞性胆汁淤积：脓毒血症、各型病毒性肝炎等
  • 胆管细胞性胆汁淤积：原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等
• 诊断流程
  • 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况
  • 体格检查
  • 腹部超声、CT检查，必要时EUS检查
  • MRCP（未能解释的胆汁淤积患者），ERCP（可能需治疗的患者）
  • 实验室检查：肝功能、肝炎病毒血清学标志物、肝病自身抗体筛查
  • 病因不明的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝组织活检术
• 推荐意见
  • 详细病史和体格检查重要
  • 超声、CT是一线无创鉴别方法
  • 慢性肝内胆汁淤积成人患者需检测血清AMA
  • MRCP、EUS、ERCP、肝活检等可进一步检查

胆汁淤积性肝病的治疗

• 病因治疗：针对不同病因治疗
• 药物治疗
  • 熊去氧胆酸（UDCA）：促进胆酸排泌，改善肝功能和组织学特征
  • TUDCA：牛磺酸与UDCA结合形式，促进胆汁亲水性转化
  • SAMe：增加膜磷脂合成，有解毒和保护作用，可调节情绪
  • 糖皮质激素和其他免疫抑制剂：联合应用可减少用量、增强疗效、减少不良反应
• 其他治疗
  • ERCP和内镜下治疗：诊断性ERCP并发症发生率低，镜下干预时升高
  • 肝移植术：改善晚期患者生存期，有相应移植指征
  • 血液净化治疗：清除致病和有害物质，缓解症状，用于重度黄疸或瘙痒症
  • 中医中药及其他治疗
    • 中医：属黄疸病，辨证论治，采用清热利湿等方法
    • GALLE-DONAU：促进胆汁分泌，有抗炎作用

常见胆汁淤积性肝病的诊疗

原发性胆汁性胆管炎（PBC）

• 诊断
  • 标准：至少符合三条中的两条
    • 胆汁淤积生化学表现：AKP水平升高
    • 特异性自身抗体：AMA滴度＞1：100等
    • 组织学改变：非化脓性破坏性胆管炎等
  • AMA阴性PBC：需肝脏活检证实，特点与阳性患者有差异；生化反应与阳性无显著差别
• 治疗
  • UDCA：13-15mg／（kg·d）长期治疗，治疗6个月生化指标可预测预后
  • TUDCA：使胆汁酸池向亲水性转化，不增加有害胆汁酸，也有疗效
  • 疗效评估：早期和生化应答良好患者有长期效果，治疗6月时评估
  • 应答欠佳治疗：无共识，布地奈德、奥贝胆酸或有希望；可试用多种药物，考虑联合治疗
  • 肝移植建议：血清胆红素超6mg／dl等晚期患者应建议，改善晚期患者生存期
  • 新进展：奥贝胆酸（OCA）有潜在治疗价值

PBC-AIH重叠综合征

• 诊断：含PBC及AIH条件两条以上，注意AMA阴性情况
• 治疗
  • 推荐：联合UDCA和糖皮质激素，或先单用UDCA按情况加用
  • 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素A等可替代或用于抵抗患者

原发性硬化性胆管炎（PSC）

• 诊断
  • 临床特征：慢性胆汁淤积，胆管炎纤维化，多部位狭窄
  • 诊断标准：胆汁淤积生化特征，胆管造影典型改变，排除继发因素
  • 小胆管PSC：胆汁淤积和组织学改变，胆管造影正常需活检
  • 相关检查：转氨酶异常查肝活检，检测IgG4排除相关疾病
• 治疗
  • 目标：针对并发症，肝移植是终末期手段
  • UDCA：不推荐用于治疗
  • 免疫抑制剂：经典PSC不推荐，合并AIH可应用
  • 内镜治疗：有症状显著狭窄患者可反复治疗
  • 手术治疗：内镜治疗不佳无肝硬化患者建议手术
  • 肝移植：晚期患者可推荐

妊娠期内胆汁淤积（ICP）

• 诊断
  • 临床表现：中晚期妊娠瘙痒，产后恢复
  • 指标：血甘胆酸或总胆汁酸升高，排除其他疾病
• 治疗
  • 目标：缓解症状，改善肝功能，延长孕周
  • 药物：UDCA、SAMe可改善症状，地塞米松促胎肺成熟
  • 产科注意：预防早产，加强监护，把握终止时机

药物性胆汁淤积性肝病

• 诊断
  • 损伤类型：胆汁淤积型特点及常见药物
  • 标准：符合潜伏期、停药恢复等条件
  • 排除标准：不符潜伏期等情况
  • 疑似病例：需RUCAM评分系统评估
  • 特点：占药物性肝损伤20％-25％；AKP＞2xULN或R值≤2；预后相对良好
• 治疗
  • 关键：停药，清除药物
  • 保肝药物：SAMe、UDCA等可选；甘草酸制剂也可选
  • 皮质激素：有免疫高敏感性者可考虑
  • 人工肝：治疗欠佳时酌情考虑

各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病

• 诊断
  • 急性：HBV、HEV常见；病初似急性黄疸型肝炎；黄疸加深伴瘙痒、灰白便；生化指标及病毒标志物特征
  • 慢性：HBV、HEV重叠感染多见；可致继发性胆汁性肝硬化、肝衰竭
• 治疗
  • 病因治疗
  • 保肝及改善胆汁淤积：可选SAMe、UDCA等；排除禁忌可短程用皮质激素

酒精性肝病合并胆汁淤积

• 诊断
  • 标准：饮酒史、症状、生化指标、影像学、排除其他肝病
  • 提示：慢性酒精性肝病合并提示预后不良
• 治疗
  • 戒酒和营养支持
  • 药物：多烯磷脂酰胆碱等；SAMe改善症状
  • 重症：MDF＞32且排除禁忌，用肾上腺皮质激素